2023年3月14日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第11期）——膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，北京醫(yī)院毛永輝教授、湖北省中醫(yī)院王小琴教授為講座嘉賓，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院張春教授、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院楊瓊瓊教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院張曉良教授、寧夏中醫(yī)醫(yī)院童安榮教授以及內(nèi)蒙古中醫(yī)院張莉教授為本次大會(huì)的點(diǎn)評(píng)、討論嘉賓。
謝院生教授致辭
“腎病月月壇”第11期如期而至，謝院生教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
眾所周知，腎臟病患病率很高，特別是膜性腎病，在腎病綜合征的腎活檢比率中占據(jù)首位。膜性腎病的無創(chuàng)診斷和治療手段日新月異，而且膜性腎病的異質(zhì)性很大。基于此背景，“腎病月月壇”自2022年5月17日開始舉辦，在每個(gè)月的第三周的星期二晚上，每月一期，每期一個(gè)主題，已經(jīng)舉辦了十期，包括”激素和免疫抑制劑在膜性腎病的合理應(yīng)用”、“利妥昔單抗在膜性腎病的合理應(yīng)用”、“原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的鑒別”、“中醫(yī)對(duì)膜性腎病的認(rèn)識(shí)”、“膜性腎病的抗原分類及發(fā)病機(jī)制”、“膜性腎病的臨床表現(xiàn)、無創(chuàng)診斷和病理診斷”、“膜性腎病的自發(fā)緩解和非免疫抑制治療”、“非典型膜性腎病的病理表現(xiàn)及鑒別診斷思路”、“膜性腎病與腫瘤”、“膜性腎病的流行病學(xué)與研究歷程”。本期是該論壇的第11期，主題是“膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治”。在膜性腎病的發(fā)展和治療過程中，常常遇到感染并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥，經(jīng)常會(huì)影響膜性腎病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，有時(shí)治療的很好突然感染又復(fù)發(fā)了，有時(shí)治療的很困難可能是感染沒有控制或血栓的形成，針對(duì)這些問題，本期專門邀請(qǐng)的講者和討論嘉賓都是業(yè)內(nèi)非常著名的臨床專家、博士生導(dǎo)師、腎內(nèi)科主任、業(yè)內(nèi)大咖，具有豐富的臨床、教學(xué)和科研經(jīng)驗(yàn)，相信他們的分享一定會(huì)對(duì)大家的臨床診療有所幫助。
毛永輝教授發(fā)表演講
講題：膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治
“臨床需高度關(guān)注膜性腎病患者感染和血栓兩大重要并發(fā)癥的診治”
毛教授為論壇做了膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥診治的精彩報(bào)告，她強(qiáng)調(diào)二者都是膜性腎病的主要并發(fā)癥，疾病兇險(xiǎn)，臨床需要重視且合理處理。KDIGO指南指出MN患者應(yīng)減少免疫抑制劑相關(guān)副反應(yīng)，其中包括感染潛在風(fēng)險(xiǎn)的篩查。免疫抑制劑是一把雙刃劍，使用過程中需要關(guān)注感染的副作用。毛教授在講解發(fā)病機(jī)制時(shí)，提到免疫功能受損宿主包括中性粒細(xì)胞減少或功能障礙、體液免疫缺陷和細(xì)胞免疫缺陷三方面，主要見于激素及免疫抑制劑使用、器官移植受者、新型腫瘤療法等患者。免疫受損的類型與感染微生物的種類相關(guān)，如抗T細(xì)胞治療導(dǎo)致細(xì)胞免疫異常，將特別增加真菌和弓形蟲的感染以及皰疹病毒再激活。臨床可通過細(xì)詢問多聯(lián)想、可疑部位取標(biāo)本找證據(jù)、借助影像學(xué)以及必要時(shí)候進(jìn)行穿刺、活檢等有創(chuàng)操作，以盡早識(shí)別微生物感染。在免疫功能受損個(gè)體的治療中，特異性微生物學(xué)的診斷非常重要。隨后，毛教授講授了常見病原體感染的診治。同時(shí)，MN患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥是腎病綜合征中風(fēng)險(xiǎn)最高的，其中白蛋白水平是評(píng)估血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。KDIGO 2021 指出腎病綜合征的膜性腎病患者的預(yù)防性抗凝治療應(yīng)基于對(duì)血栓事件和出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，綜合評(píng)估結(jié)果決策抗凝治療方案。毛教授對(duì)中國專家提出的KDIGO指南關(guān)于膜性腎病預(yù)防性抗凝方案合理性討論的發(fā)聲進(jìn)行了細(xì)致分析。最后，她強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)重視膜性腎病預(yù)防性抗凝的選擇，最新指南在此方面做了較大改動(dòng)，標(biāo)志著對(duì)該領(lǐng)域的持續(xù)探索和進(jìn)步，未來也需要更多的循證證據(jù)來完善治療方案。
王小琴教授發(fā)表演講
講題：膜性腎病并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診治
“中西醫(yī)結(jié)合治療有助于膜性腎病并發(fā)感染和血栓的患者更多獲益”
王小琴教授在線分享了IMN合并感染和IMN合并血栓的臨床診療，并發(fā)感染的患者是一名73歲的男性，無明顯誘因的雙下肢水腫1年余，現(xiàn)因水腫、尿蛋白加重而入院，同時(shí)出現(xiàn)胃部嚴(yán)重?zé)茦犹弁矗颊呙鞔_拒絕單抗治療，復(fù)查尿蛋白定量14430 mg/24h，同時(shí)存在低蛋白血癥，診斷為免疫性血小板減少性紫癜、腎病綜合征+膜性腎病、肺部感染、上肢靜脈血栓、慢性淺表性胃炎伴糜爛Ⅰ級(jí)和抑郁狀態(tài)。給予患者昆仙膠囊、螺內(nèi)酯、抗凝藥物和抗感染治療后，患者病情緩解，復(fù)測(cè)尿蛋白定量720 mg/24h，患者最終達(dá)到完全緩解。合并肺栓塞的膜性腎病患者是一名40歲的男性，因發(fā)現(xiàn)蛋白尿10月余，雙下肢不對(duì)稱水腫1天收入血管外科入院，尿蛋白2+，PLA2R抗體 19.32 RU/mL，肺部CT造影顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，右肺下葉前基底段部分實(shí)變病灶，初步診斷為肺栓塞、下肢靜脈血栓形成、腎病綜合征等，進(jìn)行相應(yīng)抗凝和對(duì)癥治療；病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入腎病科，患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫39°C，血培養(yǎng)+藥敏提示金黃色葡萄球菌感染，診斷為敗血癥和肺栓塞等，給予健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰、活血利濕和抗感染、抗凝等治療20天后，患者體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性，尿蛋白定量從26235.7 mg/24h降到5214.7 mg/24h，達(dá)到臨床部分緩解。上述兩例患者的診療提示，膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療十分重要，西醫(yī)對(duì)感染和血栓的診療提供明確的依據(jù)，中醫(yī)辨證治療可以調(diào)理患者的內(nèi)環(huán)境，中西醫(yī)結(jié)合治療可以使得膜性腎病合并感染和血栓的患者達(dá)到更加良好的預(yù)后。
【專家觀點(diǎn)薈萃】
張春教授：
關(guān)于合并感染的診療方面，張教授談了四點(diǎn)體會(huì)：第一，膜性腎病并發(fā)感染，具有臨床表現(xiàn)隱匿、后果嚴(yán)重和難以確認(rèn)病原體的特點(diǎn)，合并感染后通常較為兇險(xiǎn)；第二，強(qiáng)調(diào)盡早鑒別病原菌，避免耽誤診療和出現(xiàn)不良預(yù)后；第三，病原學(xué)感染的判斷，需要從血液、尿液和咽拭子等取樣獲得充分的證據(jù)，部分重癥患者可以采取肺泡灌洗等侵入性方法，進(jìn)而明確病原體的診斷；第四，感染的預(yù)防性治療，目前臨床很少進(jìn)行抗結(jié)核預(yù)防治療，感染急性期的抗病毒治療需要將免疫抑制劑盡量控制在小劑量和較少種類。
關(guān)于血栓治療方面，目前對(duì)于低分子肝素和阿司匹林的使用，在臨床中并未達(dá)成較好的共識(shí)；在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，住院患者多使用低分子量肝素，出院和門診患者多使用阿司匹林或者使用較低劑量的華法林，注重堅(jiān)持監(jiān)測(cè)凝血事件和出血事件。
楊瓊瓊教授：
膜性腎病合并感染通常起病比較隱匿，這也是膜性腎病難治和復(fù)發(fā)加重的原因，可利用NGS方法發(fā)現(xiàn)隱匿的病原體；膜性腎病合并感染的預(yù)防方面，根據(jù)乙肝表面抗原陽性的檢測(cè)指導(dǎo)抗乙肝治療，對(duì)于結(jié)核治療存在爭議，可以使用T-SPOT水平檢測(cè)來指導(dǎo)抗肺結(jié)核的預(yù)防治療；使用免疫抑制劑、激素等治療的患者，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞數(shù)降低時(shí)容易合并病毒感染和卡氏肺孢菌病，應(yīng)使用磺胺類藥物進(jìn)行預(yù)防治療；患者發(fā)生了合并感染，需要及時(shí)停止免疫抑制劑，激素也需要減量，同時(shí)使用抗生素治療。血栓是膜性腎病最常見的并發(fā)癥，臨床需要重視抗血栓的預(yù)防治療，住院患者一般使用低分子肝素，目前華法林的預(yù)防使用有爭議，臨床中對(duì)于明確血栓的患者可給予華法林，這一疾病的治療可以借鑒中醫(yī)的活血化瘀療法，中西醫(yī)結(jié)合治療使得膜性腎病取得更優(yōu)的治療效果。
張曉良教授：
張教授對(duì)毛教授講座中提及的KDIGO指南中關(guān)于膜性腎病抗凝方案的部分內(nèi)容進(jìn)行了解釋。張教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過對(duì)KDIGO指南和大量文獻(xiàn)的研究后，提出了幾點(diǎn)討論意見，發(fā)表在KI期刊的to the editor和Nephron的綜述欄目。其中包括：1.阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，存在中國人群與西方人群不同的情況，比如中國人群出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較多一點(diǎn)。2.膜性腎病的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)與血清白蛋白水平顯著負(fù)相關(guān)，而動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)與血清白蛋白水平?jīng)]有類似相關(guān)性，因此，仍以血清白蛋白水平評(píng)估動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此進(jìn)行治療，這點(diǎn)是有疑問的。另外，ASCVD高危人群使用阿司匹林與年齡相關(guān)，主要是年齡較大的老人，而膜性腎病的患者有些是中年人，二者不能完全等同，中年人動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，只因?yàn)镸N而進(jìn)行抗血小板治療，尤其是聯(lián)合抗凝治療也是有待商榷的。張教授指出主題報(bào)告的兩例復(fù)雜難治病例均使用了中西醫(yī)結(jié)合治療，最終取得了很好的療效，他希望基層醫(yī)院能夠重視規(guī)范使用免疫抑制劑，避免雙刃劍帶來的不可預(yù)估的嚴(yán)重感染等副作用，也希望中西醫(yī)結(jié)合治療未來在此方面能大有所為。
童安榮教授：
童教授針對(duì)膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療給出了有見地的看法。當(dāng)出現(xiàn)疑似感染，盡快鎖定感染部位和病原體確實(shí)很重要，但是對(duì)于沒有條件實(shí)施時(shí)，仍可進(jìn)行中醫(yī)中藥治療。面部痤瘡的皮膚感染也是膜性腎病常見的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重毛囊炎亦會(huì)造成蛋白尿反復(fù)發(fā)作，這也符合中醫(yī)學(xué)理論的風(fēng)邪火邪易襲陽位，可以適當(dāng)使用清熱解表藥及發(fā)汗解表藥，其在表者汗而發(fā)之，常用銀翹散合五味消毒飲，再加以荊芥和防風(fēng)。肛周膿腫等下部皮膚感染，從中醫(yī)角度是陰邪易襲陰位，濕毒屬于陰毒，可使用四妙散合五味消毒飲。尿路感染屬于下焦?jié)駸幔ǔ?huì)反復(fù)發(fā)生，治療時(shí)需要清利濕熱，佐以扶正，可以使用八正散等治療。肺部感染需區(qū)分病原體類型，鑒別是病毒感染、細(xì)菌感染還是真菌感染，毛玻璃樣改變多是病毒感染，麻杏石甘湯是治療肺病基礎(chǔ)方，根據(jù)并發(fā)癥狀不同可以配以不同的中藥，如桑白皮、葶藶子，童教授對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)列舉，并指出通常使用劑量及注意事項(xiàng)。肺部高密度致密影改變多是細(xì)菌、真菌感染，屬于上焦有濕熱，可以使用麻杏石甘湯加以黃芩滑石湯加黃連、金銀花等。血栓治療要特別關(guān)注可能發(fā)生血栓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，同時(shí)這也有助于病情判斷，典型的腎靜脈血栓或栓塞常表現(xiàn)為：突然間出現(xiàn)劇烈的肋腹痛，肋脊角壓痛；突然尿蛋白加重；一開始沒有血尿突然間出現(xiàn)肉眼血尿；腎功能急劇減退，雙下肢水腫程度不一樣等。西醫(yī)治療膜性腎病并發(fā)血栓形成首先是腎病綜合征的常規(guī)基礎(chǔ)治療，抗凝或者溶栓治療。血栓在中醫(yī)屬于瘀血，可以根據(jù)伴隨癥狀，辨別氣虛還是陰虛，陽虛，進(jìn)而給予對(duì)應(yīng)治療。陰虛血瘀用血府逐瘀湯加蟲類藥；陽虛血瘀用桂枝茯苓丸加桃紅四物湯；氣虛血瘀用補(bǔ)中益氣湯加桃紅四物湯；注重應(yīng)用蟲類藥。隨后童教授針對(duì)不同病證下的可能病機(jī)、常用中醫(yī)藥等給予了講授。最后，童教授對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療在膜性腎病的應(yīng)用價(jià)值給予了肯定。
張莉教授：
張教授指出，膜性腎病患者病程日久，“久病必瘀，久病入絡(luò)”，瘀血阻滯是膜性腎病血栓形成的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)主張以通立法，活血化瘀法可有效改善膜性腎病患者的高凝狀態(tài)，防治血栓的形成與發(fā)展。因此活血化瘀貫穿整個(gè)治療過程。常采用的方法包括內(nèi)服和外用的方法，內(nèi)服主要是中藥辯證施治及一些中成藥。膜性腎病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)證，本虛主要側(cè)重于肺脾氣虛、脾腎氣虛，脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)主要指水濕、濕熱、水飲和瘀血，常見的證型包括寒濕血瘀型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、陽虛血瘀型等，不同的證型會(huì)選取不同的方藥治療。隨后張教授列舉了不同證型采取不同治療的例子，強(qiáng)調(diào)通過辨證論治能有效預(yù)防血栓。在預(yù)防血栓治療中，中醫(yī)重視蟲類藥物的使用，比如水蛭、全蝎，地龍等，因具有很好的搜風(fēng)剔絡(luò)作用，而具有更好地預(yù)防血栓的功效。在活血化瘀時(shí)需注意“扶助正氣”，尤其對(duì)于老年患者，益氣行氣，溫陽散寒尤為重要。中年患者，因平素過食肥甘厚味損傷脾胃，致濕熱內(nèi)生氣機(jī)不暢瘀血阻滯，故治療中需清化濕熱，使用寒涼藥物，但需注意寒溫適度，顧護(hù)脾胃。其次，還可以口服水蛭成分的中成藥。腎病綜合征可以通過理療改善微循環(huán)，如沐足熏洗，溫陽利濕活血的藥物可以用于預(yù)防血栓形成。關(guān)于感染方面，中醫(yī)認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”，膜性腎病患者合并感染的基本病機(jī)是：正虛邪實(shí)，因此，治療原則就是：扶正祛邪。但需注意分清標(biāo)本緩急，虛實(shí)的偏重。祛邪時(shí)根據(jù)感染的部位和原因選擇合理的中藥進(jìn)行治療。隨后張教授對(duì)此進(jìn)行了詳盡的講解。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)，謝教授指出膜性腎病感染的問題需注意以下四方面，第一，腎病綜合征，尤其是膜性腎病的患者，容易發(fā)生感染，激素及免疫抑制劑的使用會(huì)加重腎病患者免疫功能異常，進(jìn)而成為病原體感染的易感人群，同時(shí)有口腔潰瘍、導(dǎo)尿管和深靜脈置管等異物存在的患者更加容易感染。因此，免疫抑制劑的使用要合理、規(guī)范，避免不恰當(dāng)、過量、長期、疊加使用免疫抑制劑，以避免或減少免疫抑制劑治療帶來的感染副作用。使用免疫抑制劑之前要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如白細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞太少，慎用或不用免疫抑制劑。第二，感染的病原體類型與機(jī)體的免疫狀態(tài)以及免疫受損的類型相關(guān)，如B細(xì)胞與體液免疫異常有關(guān)，T細(xì)胞與細(xì)胞免疫異常有關(guān)，體液免疫、細(xì)胞免疫異常和補(bǔ)體異常所誘發(fā)的感染可能是不一樣的，淋巴細(xì)胞亞型的檢測(cè)有助于判斷感染的性質(zhì)及易感性。第三，要有預(yù)防為主的思想，盡可能地避免或減少患者感染，扶正以提高機(jī)體免疫力。保持好的情緒、充足的睡眠、健康的飲食習(xí)慣都有助于提高機(jī)體抵抗力。匹多莫德口服液可以預(yù)防感冒；大劑量使用多種免疫抑制劑時(shí)，可以用小劑量的復(fù)發(fā)磺胺甲基異惡唑預(yù)防卡肺。第四，疑似感染時(shí)需注重精準(zhǔn)診治，盡快確定感染部位、病原微生物以及制定合理治療方案。治療方面爭取做到“果斷決策、精準(zhǔn)用藥、點(diǎn)到為止”。常見的感染及其對(duì)策包括，卡肺用復(fù)方新諾明；巨細(xì)胞病毒感染可用更昔絡(luò)韋；動(dòng)態(tài)觀察TSPOT看是否有結(jié)核菌感染；隱球菌等真菌感染可選用氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等。同時(shí)注意聯(lián)合用藥，希望采用中西醫(yī)結(jié)合治療，達(dá)到扶正祛邪、減毒增效的作用。
針對(duì)膜性腎病血栓問題，謝教授指出腎病綜合征與高凝狀態(tài)相關(guān)，特別是具有腎病綜合征的膜性腎病患者更容易形成血栓。血栓形成是導(dǎo)致膜性腎病病情加重、治療失敗或復(fù)發(fā)的重要原因，因此，膜性腎病患者臨床上應(yīng)注重血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極預(yù)防血栓的形成。容易發(fā)生血栓的高危因素或臨床表現(xiàn)，包括低蛋白血癥、大量蛋白尿、D-二聚體增高，血尿從無到有或從少到多、蛋白尿突然增加、腎功能快速惡化、雙側(cè)下肢水腫不對(duì)稱、單發(fā)腹水而無下肢水腫、身有刺痛感或不明原因突發(fā)疼痛（中醫(yī)講不通則痛）、舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)等。超聲、D-二聚體等檢測(cè)有助于明確診斷，如考慮肺動(dòng)脈栓塞及時(shí)做肺動(dòng)脈的螺旋CT。抗凝治療是膜性腎病非常重要的治療，預(yù)防血栓的形成需要貫穿膜性腎病治療的始終。活血化瘀治療既可以預(yù)防血栓并發(fā)癥，同時(shí)有助于膜性腎病的緩解。常用的抗凝防栓藥有阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、低分子肝素、華法林鈉、利伐沙班以及中藥脈血康（水蛭）等，抗凝藥一般選擇一種，避免同類藥聯(lián)合用藥，抗凝的同時(shí)要注意預(yù)防出血的風(fēng)險(xiǎn)。如出現(xiàn)球結(jié)膜出血、刷牙出血或皮下瘀斑，要及時(shí)停用抗凝藥。對(duì)于已形成血栓，尤其是大靜脈、深靜脈等比較大的靜脈血栓，為避免血栓脫落，造成嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞等不良事件，可以使用濾網(wǎng)防止血栓脫落，當(dāng)栓子已被溶解或血栓隨著治療逐漸穩(wěn)定，沒有脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以取出濾網(wǎng)。
至此，本期論壇成功落下帷幕。謝院生教授對(duì)各位專家的精彩發(fā)言、對(duì)聽眾的大力支持與高度認(rèn)可、對(duì)一味書院和歐蒙亞太集團(tuán)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心、名醫(yī)在線的辛勤付出，表示衷心的感謝。
風(fēng)濕月月壇（第9期） | 新冠與自身免疫性疾病 
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