2025年5月16日，由北京中西醫結合學會舉辦的《醫學月月談（第3期）——自身免疫性疾病的臨床檢驗于線下（上海）線上同步舉行。本次論壇由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員、北京中西醫結合腎臟疑難病會診中心主任、北京大學航天中心醫院腎內科主任醫師特聘教授、解放軍總醫院及南開大學醫學院博士生導師謝院生教授擔任大會主席，上海交通大學醫學院附屬兒童醫院郝勝教授擔任大會執行主席，上海中醫藥大學附屬龍華醫院曲環汝教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院扶瓊教授、上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心周緯教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院王之青教授作為講課嘉賓，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院鄭冰教授作為主持嘉賓，上海交通大學醫學院附屬兒童醫院鈕小玲教授、上海交通大學醫學院附屬新華醫院郜秀盼教授作為本次大會的討論嘉賓。
致辭嘉賓謝院生教授
謝教授代表本次活動的承辦單位北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會、北京中西醫結合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加第3期“醫學月月談”的學術交流活動表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。謝教授簡單介紹了“醫學月月談”的前身“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在疫情防控期間開展的線上學術交流活動，以腎臟病或系統性疾病腎損害的診治為主，每期一個主題，為了讓更多的人受益，升級為“醫學月月談”。“醫學月月談”是一個以臨床需求為導向，以解決臨床問題為目的，接地氣的醫學交流活動。本期醫學月月談非常榮幸的邀請到郝勝教授作為本期的執行主席，相信本期月月談將在郝教授的引導下，在上海專家們的大力支持和配合下，取得圓滿成功。
致辭嘉賓郝勝教授
上海交通大學醫學院附屬兒童醫院郝勝教授致辭，郝教授對謝院生教授表示感謝，并對月月談的學術價值給予可高度肯定。
郝教授指出，本期主題關注于自身免疫性疾病的臨床檢驗，邀請到該領域臨床及檢驗知名的專家。郝教授特別感謝與會專家百忙之中共商診療策略，期待通過本次研討會能為自身免疫性疾病的臨床檢驗引領方向，為提升區域診療水平作出貢獻。
演講嘉賓曲環汝教授
講題：臨床行進中的自身肌炎抗體
從特發性炎性疾病（IIM）臨床異質性到精準診療：肌炎抗體的臨床價值與中西醫視角
曲環汝教授通過抗Jo-1、抗PL-12 、抗MDA5抗體陽性的4例IIM相關間質性肺病（ILD）病例，系統性闡述了肌炎抗體譜在IIM診療中的核心價值。這4例患者均具有不同程度的ILD伴不同肌炎抗體陽性，但在皮疹、肌肉癥狀、關節受累等臨床表現具有差異性，治療后的臨床結局不盡相同，凸顯了IIM的臨床異質性這一診療難點，同時也提示肌炎抗體檢測及分型對診療的重要性。
目前臨床最常用1975年Bohan和Peter提出了PM/DM診斷標準，2017年ELUAR/ACR的IIM標準較為復雜，僅納入抗Jo-1抗體且未考慮ILD，普適性較低。但不斷更新的IIM診斷標準正逐步納入肌炎抗體。臨床將IIM分為五個亞型，皮肌炎（DM）對應抗Mi-2、NXP2、TIF1γ、SAE和MDA-5抗體，抗合成酶綜合征 (ASyS)應以抗JO-1、PL-7、PL-12、OJ、EJ等抗合成酶(ARS)抗體為特征，免疫介導的壞死性肌病（IMNM）與抗HMGCR和SRP抗體相關，包涵體肌炎（IBM）對應抗cN1A抗體，多肌炎（PM）則缺乏特異性抗體。綜合臨床表現、肌肉病理和抗體結果，可提高對患者診斷分型的準確性。
2025年最新綜述總結了抗體表型與臨床特征的深度關聯。ARS抗體與ILD相關、抗NXP2抗體與胃腸道受累相關、抗TIF1-γ抗體與惡性腫瘤相關，新發現的抗CCAR1與抗TIF1γ抗體共存時有一定腫瘤修正價值。抗MDA5抗體則與RP-ILD相關。抗Ro52抗體是IIM中最常見的肌炎相關抗體（MAAs），其與抗MDA5或抗ARS抗體共存時，ILD進展風險提高2.1倍。曲教授指出，同一MSA亞型患者也存在較大異質性，尤其是ASyS患者和抗MDA5抗體陽性DM患者。需綜合皮疹、肌肉受累、ILD等臨床特征，結合Ferrin、CRP、ESR等實驗室指標、免疫學及HRCT影像學結果，評估性別、年齡等危險因素，對患者進行風險分層，進而選擇個性化的治療方案。此外，研究證明抗MDA5抗體滴度與疾病活動度相關，動態監測抗MDA5抗體滴度有助于監測病情變化、預測復發及指導治療。
最后，曲教授從中醫理論為IIM診療提供獨特視角。中醫認為五體痹則五臟痹，肺主皮毛，《素問》言：“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”，揭示了ASyS和MDA5-DM患者易發ILD的原因。脾主肌肉，《脾胃論》云：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收”，中醫主張治痿獨取陽明。從中醫角度，肌炎治療應遵循“未病先防，已病防變，截斷治療”和“致病必求本，邪正以祛邪”的原則。中西醫結合理念可為IMM-ILD等難治亞型提供新思路。
郝勝教授點評：疾病最重要的是準確診斷以及后續治療。最近十余年，隨著肌炎抗體檢測技術的突破，臨床檢驗特別是新抗體檢測，帶來了特別重要的臨床價值。原來依賴肌肉活檢等侵入性檢測的分類標準，隨著肌炎抗體臨床價值的不斷明確，肌炎特異性抗體檢測一定程度可能替代肌肉活檢，目前已有多種肌炎特異性抗體被納入到分類標準中。同時，中醫對肌炎的辨證闡釋也同樣具有非常重要的作用。但目前臨床仍存在很多值得深入探討的問題，比如患者同時存在多個肌炎抗體陽性的臨床場景。
演講嘉賓扶瓊教授
講題：系統性紅斑狼瘡的臨床診療
狼瘡腎炎（Lupus nephritis，LN）的發病機制復雜，是全身和局部因素共同作用的結果，近年來腎臟局部微環境的研究得到廣泛的重視。在臨床上，早期診斷和規范治療是改善預后的重要舉措，治療應是多方面的、多層次的
扶瓊教授指出終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)發生率在2000年后開始上升，發展中國家比例高于發達國家，其中IV狼瘡腎炎發生15年ESRD比例高達44%，臨床上有非常大的需求未被滿足。狼瘡腎炎發病機制復雜，涉及到腎小球、小管間質、腎血管、腎臟固有細胞、原位和外來免疫細胞以及獨特的腎臟免疫微環境：自身免疫復合物沉積在腎臟，促使腎小球和腎小管發生病變；內皮功能異常，腎臟會募集炎癥性CD16+巨噬細胞和T細胞進入腎小球新月體。在小管間質組織中，免疫復合物從臨近血清內皮移位到固有巨噬細胞，激活腎臟巨噬細胞；募集的免疫細胞包括髓系DC、pDC、各類淋巴細胞、T細胞-B細胞分化為漿細胞，參與局部抗原反應；炎癥和小管間質缺氧誘導小管細胞代謝紊亂和萎縮；生長因子誘導周細胞等間質基質細胞向纖維細胞分化，最終導致腎臟纖維化和不可逆損傷。
扶瓊教授接著從狼瘡腎炎血液生物標志物研究、尿液生物標志物研究、空間蛋白組學研究、單細胞轉錄組學研究和B細胞靶向治療五個方面對狼瘡腎炎的最新進展做了系統闡述。
首先在狼瘡腎炎的血液生物標志物研究中，美國AMP（The accelerating medicines partnership in lupus nephritis）組織采用Olink技術對225例SLE患者（813個樣本，64個對照樣本）進行蛋白組學研究，聚類后發現2000多個差異蛋白，GO分析后發現神經炎癥調控通路參與狼瘡腎炎；另一方面，研究發現由34種差異蛋白組合的診斷模型，在12周的變化可以預測1年后的治療應答情況；其中，完全緩解的患者中CD27、VSIG4和TIM-3三種蛋白明顯下調。
在狼瘡腎炎尿液生物標志物研究方面，蛋白組學則發現表征腎臟炎癥的生物標志物IL-16、CD163在治療后下降，與治療應答密切相關。研究進一步以NIH活動度大于2為閾值，通過機器學習，發現由12個蛋白質組成的診斷模型能夠很好地預測腎臟評分，其性能優于蛋白尿、補體和抗dsDNA抗體；其中，巨噬細胞表達的CD163、淋巴細胞表達的Cathepsin S 能夠反映腎內炎癥。在增殖性狼瘡腎炎中，3月內生物標志物的下降能夠預示1年后的腎臟緩解和eGFR損失。因此，扶瓊教授指出，免疫治療是第一位的。蛋白尿下降并不意味著腎臟緩解，不能完全反映腎內炎癥下降；尿液中無創生物標志物可能能夠更好地預測狼瘡腎炎緩解情況。
扶瓊教授進一步分享了狼瘡腎炎空間蛋白組研究方面的最新進展。有研究利用串聯免疫組織化學（sIHC）對18種抗體、DNA和PAS進行染色和多重全切片分析，最終實現可視化。結果發現，在純膜性LN患者中存在腎小球內CD68+細胞（包括內皮細胞內），但與增殖性LN相比，其組織密度較低，暗示了巨噬細胞/單核細胞在膜性LN的腎小球病變中的作用。2024年ACR指南也指出應對純膜性的LN必要時進行積極治療。
扶瓊教授緊接著又分享了其在狼瘡腎炎中的單細胞轉錄組學研究。扶教授團隊聚焦在B細胞的研究，揭示了LN腎臟活躍的B細胞濾泡外免疫應答和致病性免疫微環境：LN腎臟存在大量年齡相關B細胞（Age-Associated B Cells，ABCs）和抗體分泌細胞（Antibody-secreting cells，ASCs）；LN腎臟局部存在活躍的濾泡外B細胞應答，GZMK+CD8 T細胞高度密集，細胞中的II型干擾素通路高度活化，并能夠通過分泌IFN-γ和IL-21促進ABCs分化。
最后，扶瓊教授還提到了CART細胞治療進展。BMS公司、CABA公司、KYVERNA等公司狼瘡腎臟的B細胞靶向治療結果不盡人意，進一步強調治療應是多方面的、多層次的，且應該放到更早期的治療策略中。這也符合ACR 2024狼瘡腎炎指南。
郝勝教授點評：狼瘡腎炎發病機制復雜，緩解率曾一度下降，但近年來開始上升，臨床上有很多患者不能達到預期，亟需新的診斷和治療方式。
演講嘉賓周緯教授
講題：幼年特發性關節炎JIA診療進展
早發現，早治療，兒科、成人風濕科協作治療幼年特發性關節炎
周緯教授主要從幼年特發性關節炎的概述、全身型JIA(SJIA)的診斷治療和關節型JIA的診斷治療三個方面詳細介紹了JIA的診斷和治療的進展。
根據國際風濕病學聯盟（ILAR）的定義，JIA是指16歲前起病，存在任何1個關節炎，并且持續時間＞6周，在排除了其他可識別原因后即可診斷為JIA。根據臨床表現、受累關節數、血清學指標和發病年齡等因素可以將JIA分為全身性JIA(SJIA)、少關節型JIA(OJIA)、多關節型JIA(PJIA)等多個類別。SJIA與成人斯蒂爾病（AOSD）具有極高的相似性，應視為同一個疾病對待，有助于疾病在兒科和成人疾病之間的銜接管理。周教授詳細介紹了SJIA國內外不同時期的分類標準和診療建議，高度認同EULAR/PReS制定的SJIA評估標準，具有較高的實用性。接下來周教授還詳細介紹了關節型JIA的診斷、治療的標準和臨床實踐指南，周教授提到ANA不用于JIA的診斷，但是可以提示慢性前葡萄膜炎的風險，有助于提前預測疾病軌跡，以優化治療策略和隨訪管理。
最后，周教授再次總結了JIA的診斷和治療要點、目前存在的挑戰及前沿進展，并結合自身多年臨床經驗，毫無保留地分享了在兒童風濕病診療過程中應該注意的具體事項，令與會同道收獲滿滿。周教授建議做好兒科和成人風濕科的平穩轉接，以確保患者得到充分且合適的治療。
演講嘉賓王之青教授
講題：從臨床病例看自身抗體檢測的重要性
從抗核抗體及實驗室檢測、臨床病例探討、抗核抗體多中心研究三方面聚焦 SLE 等臨床病例中的 ANA 檢測，系統探討抗核抗體檢測在自身免疫性疾病診療中的重要價值
王之青教授首先闡述抗核抗體（ANA）的基礎概念與實驗室檢測體系。ANA 作為真核細胞內抗原成分的自身抗體總稱，可通過模擬激素受體激活、阻斷信號傳導等多種病理機制致病。2019 年 EULAR/ACR SLE 分類標準明確將 ANA 陽性作為診斷準入標準。新冠感染人群研究顯示，ANA 陽性率顯著升高且與臨床癥狀嚴重程度、預后轉歸密切相關。實驗室檢測方面，間接免疫熒光法（IIFT）是 ANA 篩查的參考方法，但存在手工操作繁瑣、讀片依賴經驗、實驗室間差異顯著等問題。2023 年，仁濟醫院李敏教授與北京協和醫院李永哲教授共同牽頭制定《間接免疫熒光法用于抗核抗體實驗室檢測的中國專家共識》，著力推動檢測流程的規范化與標準化。
在臨床病例分析環節，王教授通過兩例典型病例揭示檢測與診斷的邏輯要點。第一例 68 歲男性患者因血細胞減少、抗 dsDNA 陽性等指標初診疑似 SLE，經激素治療后血細胞減少未改善、炎癥指標持續升高，復查發現 ANA 熒光陰性、抗 dsDNA 轉陰，結合骨髓穿刺及免疫分型最終確診為脾邊緣區淋巴瘤。此病例凸顯 SLE 與淋巴瘤的鑒別關鍵：前者表現為 ANA 陽性、補體降低、關節癥狀、血尿 / 蛋白尿、激素治療有效且病程遷延，后者以血液系統受累（如骨髓異常、淋巴結腫大）為核心特征，ANA 陰性、補體正常、病情進展迅猛且激素治療無效。第二例 78 歲男性因多項抗體增高疑似 SLE 入院，檢測中呈現顯著非特異性干擾現象：免疫印跡法顯示條帶本底過深無法判讀，化學發光法檢測抗體結果全陽性，而采用羊抗人 IgG 二抗的流式熒光法復測僅部分抗體弱陽性，同時流式細胞檢測因血漿干擾導致細胞分區模糊，經 PBS 替換血漿后才恢復有效檢測。這提示臨床需警惕血清中非特異性抗體、高濃度免疫球蛋白等物質引發的假陽性結果，且需關注二抗種屬選擇對檢測準確性的影響。
在抗核抗體多中心研究部分，王教授指出，不同 ANA 核型（如粗顆粒型、致密細顆粒型）對自身免疫病的診斷價值差異顯著，即使同一滴度水平下，核型特異性似然比也不盡相同。研究表明，滴度越高，對自身免疫病的提示意義越大，而結合核型特征可進一步提升診斷的精準性。
王教授總結強調，ANA 檢測對 SLE 等疾病的診斷、分型及預后評估至關重要，臨床實踐中需綜合運用多種檢測方法，結合核型分析與滴度變化進行動態判斷，同時高度警惕血液系統疾病與風濕病的癥狀重疊，審慎排除檢測過程中的干擾因素，以實現精準診療。
【討論部分】
Q1：ANA熒光滴度在同一患者治療不同階段會發生變化，報告單也報告ANA熒光核型。臨床醫生如何看待核型的臨床意義？還是只更關注滴度？
鈕小玲 教授 ：
無論是ANA滴度還是核型臨床醫生都是關注的，特別是對于兒童患者，滴度下降也意味著治療上的好轉。ANA不同核型對于鑒別診斷非常重要，但醫院的報告單往往比較簡單，比如只有顆粒型和核仁型，但未進一步細分出粗顆粒型或者細顆粒型或者紡錘型等，在實際臨床工作用應用有限。因此，在ANA核型的分類上需要進一步的加強。
鄭 冰 教授 ：
ANA核型的細分需要和臨床醫生進行詳細的溝通，明確具體的臨床意義，而不是簡單增加不同的核型，導致檢驗科和臨床科室更重的負擔，這才更加體現ANA報告對于臨床的重要價值。
Q2：新華醫院同時設有成人和兒童風濕科，這兩大科室對于自身免疫項目的檢測結果有什么差別，兒童類自免項目有哪些特點？
郜秀盼 教授 ：
成人和兒童風濕的疾病譜不同，成人主要為系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節炎等，而兒童以幼年特發性關節炎、幼年皮肌炎為主，疾病譜的不同會導致解讀結果的差異。如抗SSA、SSB抗體陽性，對于成人一般指向干燥綜合征，而對于兒童尤其是新生兒，可能是新兒童狼瘡。另外，ANA陽性是幼年特發性關節炎葡萄膜炎的一個預測的指標，但是成人中無相應的發現，這也是在ANA解讀上的差別。兒童自身抗體陽性的特點與成人不同，首先在成人中，女性自身抗的陽性率遠高于男性，但在早期的兒童中性別差異不明顯；其次在健康兒童的中自身抗體陽性率低于成人。關于是否要為兒童改變ANA的稀釋滴度，目前相關指南暫時不建議，但我們臨床工作中發現低滴度ANA陽性對于兒童而言還是有一定的臨床價值。
Q3：自身抗體檢測時特異性抗體如SSA或CENP-B陽性，而熒光法陰性的情況比較常見，這類報告檢驗科如何看待？臨床如何解讀？如何看待不同方法學檢測自身抗體的結果不一致？如果臨床醫生收到這樣的報告，通常如何向患者解釋？
曲環汝 教授 ：
以抗雙鏈DNA抗體為例，其檢測方法學多樣，不同的方法學在診斷敏感性和特異性上有區別，ELISA和膜條均比較敏感，放免法可檢測出高致病性的抗體，以短膜蟲為基質的IIFT是最經典的檢測方法。但不同的方法學會導致不同的結果，在面對患者時需要進行詳細的解釋。此外，對于抗著絲點抗體，IIFT和膜條檢測結果比較吻合。對于抗SSA抗體，曲教授的體會是膜條檢測可能更敏感，膜條陽性的情況下IIFT可能會出現陰性的情況。抗體滴度的高低一定要結合臨床，如對于ANCA其滴度與疾病的復發和活動度均有相關性，但有的抗體滴度只適用于診斷。
周 緯 教授 ：
目前自身抗體的種類太多，臨床懷疑患者是自身免疫性疾病時，可以先查ANA，判斷其核型，對臨床具有一定的價值后再去做進一步的篩查。在臨床工作中，面對的患兒患自身免疫性疾病多年，給家庭帶來了很大的焦慮，醫生的醫療行為需要減輕患者家庭的負擔，減少一些不必要的檢查。如抗dsDNA抗體陽性對診斷SLE有臨床意義，但一般滴度也可能見于其他自身免疫性疾病，不能單憑結果陽性進行診斷；再比如抗Scl-70抗體盡管是一個診斷抗體，也需要結合臨床特征才能進行診斷。
扶 瓊 教授 ：
扶瓊教授談了幾點看法：1.自身抗體檢測的臨床意義在以前更注重于對于疾病的診斷，當患者出現相關臨床癥狀時，自身抗體檢測有助于臨床醫生判斷是否是自身免疫性疾病。但現階段其臨床應用更加廣泛，甚至應用于體檢、過敏性疾病等，因此對于其臨床意義的解讀也需要更加廣泛的思路。2.方法學在不同的平臺檢測結果有差異，不同批次的檢測也會出現結果的不同，比如檢測抗Jo-1抗體、抗Scl-70抗體、 抗U1RNP抗體、抗MDA5抗體等不同醫院用不同的平臺會出現結果的不同。因此，對于自身抗體陽性結果的解讀需要結合檢測的方法學、平臺、患者的臨床癥狀、體征等綜合判斷。3.對于自身抗體的檢測結果的判斷希望臨床和實驗室能形成良好的交流，發揮最大的檢測價值。
郝勝教授總結：
最后，郝勝教授對本次論壇進行了總結。郝勝教授以自己家人及一兩歲幼兒檢測自身抗體的經歷再次強調自身抗體的檢測結果一定要結合臨床進行解讀。
總結過后，郝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
下期內容更精彩，期待我們下次再相聚！
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醫學月月談（第2期） | 自身免疫性腎病的診斷與治療 
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